Beschluss vom 30. September 2013, Nr. 1414
Richtlinien für die Erstattung der von Menschen mit Behinderung getätigten Ausgaben für orthodontische und kieferorthopädische Prothesen und Orthesen

Im Sinne von Artikel 15 Absatz 2 des Landesgesetzes vom 29. Juli 1992, Nr. 30, in geltender Fassung, kann das Land die Ausgaben für den Kauf und die Anbringung von orthodontischen und kieferorthopädischen Prothesen und Orthesen von Personen mit einer Behinderung im Kiefer- und Gesichtsbereich zur Gänze oder teilweise rückvergüten, sofern sie notwendig sind, um die Mund- und Kieferpartien aus anatomischer und funktioneller Sicht wiederherzustellen, und zwar sowohl im Hinblick auf die Stimmerzeugung als auch auf die Kau- und Verdauungsfunktion.

Die Erstattung der Ausgaben betrifft:

2.1 angeborene Fehlbildungen des Kiefer- und Gesichtsschädelbereichs mit signifikanten Funktionseinschränkungen einschließlich:

a) Lippen-Kiefer-Gaumenspalten (LKG): Kieferorthopädie und entsprechende prothetische Versorgungen während des Wachstums,

b) Patientinnen und Patienten nach Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Behandlung im Erwachsenenalter einschließlich kieferorthopädischer Behandlungen und prothetischer Versorgungen bis zu einem Alter von 30 Jahren, die zum Zeitpunkt der Antragstellung noch nicht vollendet sein dürfen,

c) Pierre-Robin-Syndrom: Behandlungen während des Wachstums sowie Patientinnen und Patienten im Erwachsenenalter, bis zu einem Alter von 30 Jahren, die zum Zeitpunkt der Antragstellung noch nicht vollendet sein dürfen,

d) Dysostosen im Gesichtsschädelbereich (Apert-Syndrom, Crouzon-Syndrom, Pfeiffer-Syndrom, Saethre-Chotzen-Syndrom, Treacher-Collins-Syndrom, Goldenhar-Syndrom),

e) Hypertelorismus,

f) Fehlbildungen, die auf Entwicklungsstörungen des I. und II. Kiemenbogens zurückzuführen sind (hemifaziale Mikrosomie),

g) Personen mit Down-Syndrom mit kieferorthopädischer Behandlungsnotwendigkeit Grad 4 – 5 nach IOTN (Index of Treatment Need nach Brook und Shaw),

h) ausgedehnte Hypodontie (mindestens acht fehlende Zähne) mit schwerer funktioneller Einschränkung; von der Berechnung der fehlenden Zähne werden die Weisheitszähne ausgeschlossen;

i) ausgedehnte Amelogenesis imperfecta, die mindestens die Hälfte der Zähne betrifft.

2.2 Trauma-Spätfolgen, die funktionelle Einschränkungen des Kausystems bewirken: Patientinnen und Patienten nach Gesichtsschädelfrakturen mit Zahnverlusten und Indikation zur prothetischen Rehabilitation. Ziel ist in erster Linie die Wiederherstellung der prätraumatischen Kaufunktion. Eine etwaige Verwendung von Implantaten ist zulässig bei traumatischem Verlust der gesunden Zähne in ästhetisch besonders relevanten Bereichen. Zwischen dem Zeitpunkt des Unfalls und jenem der Antragstellung dürfen höchstens zwei Jahre vergangen sein; der Beitrag wird nur einmal gewährt.

Davon ausgeschlossen sind Patientinnen und Patienten, die zum Zeitpunkt der Antragstellung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und für die korrektive orthodontische Behandlungen zur etwaigen Behebung der Folgen des traumatischen Ereignisses vorgesehen werden können.

Ausgeschlossen sind auch orthodontische Behandlungen zur Korrektur einer vor dem Trauma bestehenden skelettalen und dentalen Malokklusion oder einer Zahnfehlstellung. Im Anschluss an die Behandlung kann eine prothetische Rehabilitation erfolgen, die sich nach den geltenden Bestimmungen für erwachsene Patientinnen und Patienten richtet.

2.3 Funktionelle Rehabilitation des Kausystems bei Patientinnen und Patienten mit neoplastischen Erkrankungen im Kopf- und Halsbereich:

a) Patientinnen und Patienten nach maxillomandibulären Resektionen bei gutartigen oder bösartigen Tumoren mit signifikanten Einschränkungen der Kaufunktion,

b) Patientinnen und Patienten nach chemo-radiotherapeutischen Behandlungen bei Neoplasien im Kopf- und Halsbereich mit Folgeerscheinungen (Zahnverlust, Parodontalläsionen, Knochennekrosen).

2.4 Seltene Krankheiten laut Dekret des Gesundheitsministeriums vom 18. Mai 2001, Nr. 279, die schwere funktionelle Einschränkungen des Kausystems verursachen.

3.1 Für jede Behandlung ist vor dem Kauf oder der Anbringung der Prothese oder Orthese beim Südtiroler Sanitätsbetrieb, in der Folge Betrieb genannt, ein gesonderter Finanzierungsantrag zu stellen.

3.2 Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizulegen:

a) Verschreibung eines angestellten oder vertragsgebundenen Facharztes oder einer Fachärztin der kieferorthopädischen Chirurgie oder Zahnheilkunde/Odontostomatologie des Betriebs, mit genauer Angabe einer der Erkrankungen laut Punkt 2,

b) mindestens zwei detaillierte Kostenvoranschläge mit entsprechender Diagnose und Angabe der Behandlungsdauer,

c) für Personen, die ein Trauma erlitten haben oder einem chirurgischen Eingriff unterzogen wurden: Unterlagen betreffend das im Gesichtsbereich erlittene Trauma oder den Eingriff infolge neoplastischer Erkrankung im kieferorthopädischen Bereich.

Die Ausgaben für den Kauf und die Anbringung von orthodontischen und kieferorthopädischen Prothesen und Orthesen werden erstattet, sofern sie zuvor vom Betrieb genehmigt wurden.

Der in Rechnung gestellte Gesamtbetrag muss mindestens 200,00 Euro ausmachen.

5.1 Entsprechend den Angaben laut Artikel 11 des Dekrets des Landeshauptmanns vom 11. Jänner 2011, Nr. 2, fällt die Gewährung der Beiträge laut Artikel 15 Absatz 2 des Landesgesetzes vom 29. Juli 1992, Nr. 30, in geltender Fassung, unter die Leistungen der erste Ebene.

5.2 Zur Erhebung und Festlegung des Familieneinkommens und -vermögens sowie der entsprechenden Familienmitglieder werden insbesondere die Bestimmungen laut den Abschnitten I und II des Dekrets des Landeshauptmanns vom 11. Jänner 2011, Nr. 2, angewandt, ergänzt durch die Bestimmungen über die Bewertung des Vermögens laut nachfolgenden Absätzen.

5.3 Als Familienmitglieder gelten jene, die die Kernfamilie laut Art. 12 des obgenannten Dekrets Nr. 2/2011 bilden.

5.4 Das Vermögen der Familiengemeinschaft besteht aus der Summe der Immobilien- und Mobiliarvermögen laut Artikel 21 des obgenannten Dekrets Nr. 2/2011.

5.5. Das Vermögen der Familiengemeinschaft wird bis zum Betrag von 50.000,00 Euro im Ausmaß von 20% und für den überschüssigen Betrag im Ausmaß von 50 % bewertet.

6.1 Zur Gewährung der Vergütung darf die Familiengemeinschaft über einen Faktor wirtschaftliche Lage von höchstens 8 verfügen.

6.2 Die Vergütung steht im Ausmaß von 100% des niedrigeren Betrags der Kostenvoranschläge laut Punkt 3.2 Buchstabe b) dieser Richtlinien zu, falls die entsprechende Familiengemeinschaft einen Faktor wirtschaftliche Lage bis zu 5 aufweist, und vermindert sich linear bis zu 30% dieses Betrags bei Vorhandensein einer Familiengemeinschaft mit einem Faktor wirtschaftliche Lage gleich 8.

6.3 Zur Gewährung der Vergütung darf die Familiengemeinschaft über einen Faktor wirtschaftliche Lage von höchstens 8 verfügen.

Der verschreibende Facharzt oder die verschreibende Fachärztin überprüft vor der Auszahlung des Beitrags die orthodontischen oder kieferorthopädischen Prothesen und Orthesen.

8.1 Die Rechnungslegung für die Auszahlung des Beitrags muss innerhalb von drei Jahren ab der Ermächtigung zum Kauf erfolgen. Wird diese Frist nicht eingehalten, verfällt das Recht auf den gewährten Beitrag, außer in besonderen Fällen, die der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin entsprechend begründet.

8.2 Der Abrechnung sind zusätzlich zur Originalrechnung die Unterlagen über die geleisteten Zahlungen beizulegen.

Die Rechnung muss nach der Ermächtigung durch den Betrieb ausgestellt worden sein.

Alle Ausgabenbelege müssen auf den Namen der Person lauten, der die Ausgaben erstattet werden.

8.3 Für die Rückvergütung der im Ausland erbrachten Leistungen ist der jeweiligen Rechnung bzw. Honorarnote, falls nicht in deutscher, italienischer oder englischer Sprache verfasst, eine auf das Wesentliche (Beschreibung der Leistung oder Leistungen) beschränkte Übersetzung in einer der beiden Landessprachen beizulegen. Diese Übersetzung kann entweder die betroffene Person selbst anhand einer Erklärung laut Artikel 47 des Dekrets des Präsidenten der Republik vom 28. Dezember 2000, Nr. 445, vornehmen oder ein qualifizierter Übersetzer oder eine qualifizierte Übersetzerin bzw. ein professionelles Übersetzungsbüro.

Die Erstattung der Ausgaben nimmt der Betrieb mit den jährlich vom Land zugewiesenen Mitteln im Sinne von Artikel 5 Absatz 3 des Landesgesetzes vom 5. März 2001, Nr. 7, in geltender Fassung, vor.

Gegen die vom Betrieb erlassene Verweigerungsmaßnahme kann innerhalb von 30 Tagen ab Erhalt der Mitteilung derselben bei der Kommission laut Artikel 33 Absatz 3 des Landesgesetzes vom 5. März 2001, Nr. 7, in geltender Fassung, Rekurs eingereicht werden.

Für alles, was nicht von diesen Kriterien geregelt ist, gilt, sofern vereinbar, das Dekret des Gesundheitsministeriums vom 27. August 1999, Nr. 332, „Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale: modalità di erogazione e tariffe“.

Der Südtiroler Sanitätsbetrieb sorgt für die Erhebung der Ausgabe und legt der Abteilung Gesundheitswesen einen jährlichen Bericht vor.