INFORMATIONSERKLÄRUNG (eidesstattliche Ersatzerklärung)
Der unterfertigte Arzt, Dr. .............................................
geboren in ......................................................................
am ..................................................................................
wohnhaft in ....................................................................
Straße/Platz .........................................Nr. .....................
eingeschrieben bei der Ärztekammer ............................
der Provinz ...................................................................
erklärt formell
im Sinne und hinsichtlich der Wirkungen des Artikels 47, Absatz 1, des D.P.R. vom 28. 12. 2000, Nr. 445:
1. Inhaber eines Dienstverhältnisses auf Vollzeit, auf Teilzeit, auf bestimmte Zeit, auch als provisorisch Beauftragter oder als Ersatz bei öffentlichen oder privaten Subjekten zu sein - nicht zu sein (1) (2):
Subjekt ..........................Wochenstunden.................
Straße/Platz .......................Gemeinde .....................
Art des Arbeitsverhältnisses ....................................
............................................................................
Zeitraum: ab ..........................................................
2. Inhaber eines Auftrags als Arzt für Allgemeinmedizin mit einer Höchstgrenze von Nr. ...............an Arztwahlen zu sein nicht zu sein (1).
Zeitraum: ab ...........................................................
3. Inhaber eines Auftrags auf unbestimmte oder auf bestimmte Zeit als interner vertragsgebundener Ambulatoriumsfacharzt in von der Kinderheilkunde verschiedenen Fachbereichen zu sein nicht zu sein (1) (2):
Bezirk/Betrieb ...................................................Fach .......................... Wochenstunden...........................
Bezirk/Betrieb .................................................. Fach ........................... Wochenstunden...........................
4. In die Verzeichnisse der außenkonventionierten Fachärzte eingetragen nicht eingetragen zu sein (1) (2):
Provinz ................................ Fach .........................
Zeitraum: ab ...........................................................
5. Ein eigenes Vertragsverhältnis im Sinne von Artikel 8/quinquies des Legislativdekrets Nr. 502/92in geltender Fassung eingegangen - nicht eingegangen zu sein (1):
Bezirk/Betrieb ......................Straße/Platz ..............
Art der Tätigkeit .....................................................
Zeitraum: ab ...........................................................
6. Inhaber eines Auftrags für den ärztlichen Bereitschaftsdienst, für die Betreuungskontinuität oder für die Notfallmedizin auf dem Territorium auf unbestimmte Zeit oder befristet in der Provinz .......................................................... oder in einer anderen Region zu sein nicht zu sein (1) (2):
Region ....................................................................
Bezirk/Betrieb.....................Wochenstunden ....................................................
in aktiver Form - in Form der Erreichbarkeit (1)
7. Unter jedwedem Titel in konventionierten privaten Einrichtungen, Anstalten oder Institutionen tätig zu sein - nicht tätig zu sein (1): (2)
Organismus ....................Wochenstunden :..............
Straße/Platz ...........................................................
Gemeinde ..............................................................
Art der Tätigkeit .....................................:...............
.............................................................................
Art des Arbeitsverhältnisses .................... ................
.............................................................................
Zeitraum: ab ...........................................................
8. Unter jedwedem Titel in nicht konventionierten oder nicht akkreditierten und der Ermächtigung im Sinne des Artikels 43 des Gesetzes 833/78 unterworfenen privaten Einrichtungen, Anstalten und Institutionen tätig zu sein - nicht tätig zu sein (1) (2)
Organismus .........................Wochenstunden ........
Straße/Platz .........................Gemeinde .................
Art der Tätigkeit ...................................................
Art des Arbeitsverhältnisses ...................................
Zeitraum: ab .........................................................
9. Die Funktionen eines Fabrikarztes oder eines zuständigen Arztes im Sinne des Gesetzes 626/94 auszuüben - nicht auszuüben (1) (2):
Bezirk/Betrieb ................................ Wochenstunden ............
Straße/Platz ............................................................
Gemeinde ...............................................................
Zeitraum: ab ...........................................................
10. Für das N.I.S.F. oder den Bezirk, bei dem er eingeschrieben ist, im Gebiet, in welchem er Arztwahlen erhalten kann, kontrollärztliche Tätigkeiten durchzuführen - nicht durchzuführen (1) (2):
Bezirk ....................................................................
Gemeinde ...............................................................
Zeitraum: ab ...........................................................
11. Die ordentliche Behandlung oder die Behandlung wegen permanenter Invalidität von Seiten des zuständigen Fürsorgefonds gemäß Dekret des Ministeriums für Arbeit und Sozialfürsorge vom 14. Oktober 1976 zu beziehen - nicht zu beziehen (1):
Zeitraum: ab ...........................................................
12. Andere Tätigkeiten außer den oben angeführten bei öffentlichen oder privaten Subjekten abzuwickeln - nicht abzuwickeln (1): (es ist jedwede Tätigkeit anzugeben, die in den vorhergehenden Punkten nicht enthalten ist; im negativen Fall ist "keine" hinzuschreiben)
..................................................................................................................................................................
Zeitraum: ab ...........................................................
13. Unter jedwedem Titel zugunsten jedweden öffentlichen Subjekts (nicht zu berücksichtigen ist all das, was hinsichtlich der Dienstverhältnisse unter den Nummern 1, 2, 3 oder unter den Nummern 4, 5, 6 oder 7 über Vertragsverhältnisse zu erklären ist) tätig zu sein nicht tätig zu sein (1):
Öffentliches Subjekt ...............................................
Straße/Platz ...........................................................
Gemeinde ..............................................................
Art der Tätigkeit .....................................................
Art des Arbeitsverhältnisses .....................................
.............................................................................
Zeitraum: ab ...........................................................
14. Nutznießer einer Pensionsbehandlung zu sein nicht zu sein zu Lasten von (1) (2):
...................................................................................................................................................................................................................................................
Zeitraum: ab ...........................................................
15. Die automatische Angleichung der Behandlung der Entlohnung oder der Pension an die Änderungen der Lebenskosten zu erhalten nicht zu erhalten (1) (2) .........................................
Subjekt, welches die Angleichung der Behandlung gewährt ...................................................................
Zeitraum: ab ...........................................................
Bemerkungen .........................................................
..................................................................................................................................................................
Ich erkläre, dass die oben angeführten Informationen der Wahrheit entsprechen.
Hochachtungsvoll
Datum ...................................................................
Unterschrift ............................................................
(1) Den nicht zutreffenden Teil durchstreichen
(2) Die verlangten Informationen angeben; falls die Zeilen nicht ausreichen, die Zeilen am Ende des Blatts unter dem Teil "Bemerkungen" verwenden