Informationserklärung
(eidesstattliche Ersatzerklärung)
Der unterfertigte Arzt, Dr. ........................................................................................., geboren in ........................................................ am ............................, wohnhaft in ................................... Straße/Platz ......................................... Nr. ............. eingeschrieben bei der Ärztekammer.............. .................................................. der Provinz ............................................................................
erklärt formell
im Sinne und hinsichtlich der Wirkungen des Artikel 47 Absatz 1 des D.P.R. vom 28.12.2000, Nr. 445
1. Inhaber eines Dienstverhältnisses auf Vollzeit, auf Teilzeit, auf bestimmte Zeit, auch als provisorisch Beauftragter oder als Ersatz bei öffentlichen oder privaten Subjekten zu sein - nicht zu sein (1):
Subjekt ........................................................ Wochenstunden..........................
Straße/Platz ......................................................... Gemeinde ..................................
Art des Arbeitsverhältnisses .........................................................................................................
Zeitraum: ab ........................................................
2. Inhaber eines Auftrags als Arzt für Allgemeinmedizin mit einer Höchstgrenze von Nr. .................. an Arztwahlen mit Bezug auf die monatliche Zusammenfassung des Monats ..... ................................ des Bezirks/Betriebs ......................................... zu sein - nicht zu sein (1).
3. Inhaber eines Auftrags als Basiskinderarzt mit einer Höchstgrenze von Nr. .......... Arztwahlen zu sein
- nicht zu sein (1):
Zeitraum: ab ........................................................
4. Inhaber eines Auftrags auf unbestimmte Zeit oder auf bestimmte Zeit als interner Ambulatoriumsfacharzt
(2) zu sein - nicht zu sein (1):
Bezirk /Betrieb .................................... Fach ....................................... Wochenstunden ......................
Bezirk/ Betrieb .................................... Fach ....................................... Wochenstunden ......................
5. In die Verzeichnisse der außenkonventionierten Fachärzte (2) eingetragen - nicht eingetragen zu sein (1):
Provinz .................................... Fach .......................................Zeitraum: ab ......................................
6. Ein eigenes Vertragsverhältnis im Sinne von Artikel 8/quinquies des Legislativdekrets Nr. 502/92 eingegangen - nicht eingegangen zu sein (1):
Bezirk /Betrieb ............................................................ Straße/Platz ....................................................
Art der Tätigkeit .................................................................... Zeitraum: ab ........................................
7. Inhaber eines Auftrags für den ärztlichen Bereitschaftsdienst, für die Betreuungskontinuität oder für die Notfallmedizin auf dem Territorium auf unbestimmte Zeit oder befristet in der Provinz................................
oder in einer anderen Region (2) zu sein - nicht zu sein (1):
Region .................................. Bezirk/ Betrieb ............................................ Wochenstunden ...................
in aktiver Form - in Form der Erreichbarkeit
8. In den Kurs für Ausbildung in Allgemeinmedizin oder Spezialisierungskursen gemäß Landesgesetz 15.11.2002 Nr. 14 in die Spezialisierungskurse gemäß Legislativdekrete Nr. 256/1991, Nr. 257/1991, Nr. 368/1999 und Nr. 277/03:
eingeschrieben zu sein - nicht zu sein (1):
Bezeichnung des Kurses ......................................................................................................................
Öffentliche Körperschaft, die ihn durchführt .........................................................................................
Beginn: ab ...................................................
9. Unter jedwedem Titel in und/oder für konventionierte private Einrichtungen, Anstalten oder Institutionen, oder für solche, die Vereinbarungen mit den Bezirken oder mit einem Sanitätsbetrieb im Sinne des Artikel 8/quinquies des Legislativdekrets Nr. 502/92 in geltender Fassung abgeschlossen haben, tätig zu sein - nicht tätig zu sein (1): (2)
Organismus ................................................................... Wochenstunden ............................................
Straße/Platz ................................................... Gemeinde .....................................................................
Art der Tätigkeit ..................................................................................................................................
Art des Arbeitsverhältnisses ..................................................................................................................
Zeitraum: ab ........................................................................................................................................
10. Unter jedwedem Titel in nicht konventionierten oder nicht akkreditierten und der Ermächtigung im Sinne des Artikels 43 des Gesetzes 833/78 unterworfenen privaten Einrichtungen, Anstalten und Institutionen tätig zu sein - nicht tätig zu sein (1). (2)
11. Die Funktionen eines Fabrikarztes (2) oder eines zuständigen Arztes im Sinne des Legislativdekrets 626/94 auszuüben - nicht auszuüben (1):
Bezirk /Betrieb .......................................................................... Wochenstunden .................................
Straße/Platz ................................................... Gemeinde ....................................................................
Zeitraum: ab ......................................................................................................................................
12. Für das N.I.S.F. oder den Bezirk, bei dem er eingeschrieben ist, im Gebiet, in welchem er Arztwahlen erhalten kann, kontrollärztliche Tätigkeiten durchzuführen - nicht durchzuführen (1): (2)
Bezirk........................................................... Gemeinde .....................................................................
Zeitraum: ab ......................................................................................................................................
13. Jedwede direkte oder indirekte Art Mitinteressentschaft mit jedwedem Interessensverhältnis bei Privatkrankenhäusern und pharmazeutischen Industrien zu haben - nicht zu haben (1): (2)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Zeitraum: ab ......................................................................................................................................
14. Inhaber oder Teilhaber von Unternehmen zu sein - nicht zu sein (1), die Interessenskonflikte mit dem Vertragsverhältnis mit dem Gesundheitsdienst in sich haben können:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
15. Die ordentliche Behandlung oder die Behandlung wegen permanenter Invalidität von Seiten des zuständigen Fürsorgefonds gemäß Dekret des Ministeriums für Arbeit und Sozialfürsorge zu beziehen - nicht zu beziehen (1):
Zeitraum: ab .......................................................................................................................................
16. Andere Tätigkeiten außer den oben angeführten bei öffentlichen oder privaten Subjekten abzuwickeln - nicht abzuwickeln (1): (es ist jedwede Tätigkeit anzugeben, in den vorhergehenden Punkten nicht enthalten ist; im negativen Fall ist "keine" hinzuschreiben)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Zeitraum: ab ...............................................
17. Inhaber eines Auftrags in der Medizin der Dienste oder in den programmierten Tätigkeiten auf dem Territorium auf bestimmte oder unbestimmte Zeit zu sein - nicht zu sein (1): (2)
Bezirk/Betrieb ............................................................ Gemeinde ............................................................
Art der Tätigkeit ............................................................... Wochenstunden .............................................
Zeitraum: ab .............................................
18. Unter jedwedem Titel zugunsten jedwedem öffentlichen Subjekts (nicht zu berücksichtigen ist all das, was hinsichtlich der Dienstverhältnisse unter den Nummern 1, 2, 3 oder unter den Nummern 4, 5, 6. oder 7 über Vertragsverhältnisse zu erklären ist) tätig zu sein - nicht tätig zu sein (1):
Öffentliches Subjekt .............................................................................................................................
Straße/Platz ................................................... Gemeinde ......................................................................
Art der Tätigkeit ...................................................................................................................................
Art des Arbeitsverhältnisses ...................................................................................................................
Zeitraum: ab .........................................................................................................................................
19. Nutznießer einer Pensionsbehandlung zu sein - nicht zu sein zu Lasten von (1): (2)
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...........................................................................................................................................................
Zeitraum: ab ........................................................................................................................................
Bemerkungen: ......................................................................................................................................
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Ich erkläre, dass die oben angeführten Informationen der Wahrheit entsprechen.
Hochachtungsvoll
Datum ........................................................... Unterschrift ..................................................................
(1) Den nicht zutreffenden Teil durchstreichen
(2) Die verlangten Informationen angeben; falls die Zeilen nicht ausreichen, die Zeilen am Ende des Blatts unter dem Teil "Bemerkungen" verwenden.
Beglaubigung der Unterschrift
Stempel
Im Jahr , am ............... des Monats ............................... ist Herr/Frau ..................................................
.................................................................... erschienen, über dessen/deren Identität ich sicher bin, wegen ............................................................................ der/die, nachdem er/sie von mit über die strafrechtliche Verantwortung bei Falscherklärungen ermahnt wurde, und hat obige Erklärung ausgefüllt und dieselbe in meiner Anwesenheit unterschrieben.
Stempelmarke Unterschrift des Beauftragten