In vigore al

RICERCA:

Ultima edizione

c) Accordo 15 settembre 2008 1)
Accordo a livello provinciale per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta
3

Visualizza documento intero

DICHIARAZIONE INFORMATIVA

(dichiarazione sostitutiva di atto notorio)

Il sottoscritto Dott. .................................................

nato a .............................................................. ......

il ...................................................................... .....

residente in .............................................................

Via/Piazza ................................................ n. ..........

iscritto all'Albo dei ..................................................

della Provincia di .....................................................

ai sensi e agli effetti dell'articolo 47, comma 1, D.P.R. 28.12.2000, n. 445

dichiara formalmente di

1. essere - non essere (1) (2) titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati (2):

Soggetto ........................... ore settimanali ..............

Via ......................... Comune di .............................

Tipo di rapporto di lavoro ........................................

.............................................................................

Periodo: dal ............................................................

2. essere/non essere (1) titolare di incarico come medico di medicina generale con massimale di n. ................scelte

periodo: dal ............................................................

3. essere/non essere (1) titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato come specialista ambulatoriale convenzionato interno in branche diverse dalla pediatria (1) (2):

Comprensorio/Azienda ............................................ branca ....................... ore sett. ..........................

Comprensorio/Azienda ............................................ branca ..... ................. ore sett. ..........................

4. essere/non essere(1) iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni(2)

Provincia ................................ branca ...................

Periodo: dal ............................................................

5. avere/non avere (1) un apposito rapporto instaurato ai sensi dell'articolo 8/quinquies, decreto legislativo 502/92 e successive modificazioni:

Comprensorio/Azienda.................. Via .................

Tipo di attività .....................................................

Periodo: dal .........................................................

6. essere/non essere (1) titolare di incarico di guardia medica, nella continuità assistenziale o nella emergenza sanitaria territoriale a tempo indeterminato o a tempo determinato (1), nella Provincia ................................................. o in altra regione (2):

Regione ..................................................................

Comprensorio/Azienda ................................ ore sett. ...................

in forma attiva - in forma di disponibilità (1)

7. operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate (2)

Organismo ............................. ore sett. ...................

Via..........................................................................

Comune di ..............................................................

Tipo di attività .........................................................

...............................................................................

Tipo di rapporto di lavoro ..........................................

................................................................................

Periodo: dal ...............................................................

8. operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'articolo 43, legge 833/78: (2)

Organismo ................................. ore sett. ..............

Via .........................Comune di ..............................

Tipo di attività ........................................................

Tipo di rapporto di lavoro ........................................

Periodo: dal ............................................................

9. svolgere/non svolgere (1) funzioni di medico di fabbrica (2) o di medico competente ai sensi della legge 626/94:

Comprensorio/Azienda ..................................... ore sett. ...............

Via ........................................................................

Comune di .............................................................

Periodo: dal ............................................................

10. svolgere/non svolgere (1) per conto dell' I.N.P.S. o del Comprensorio di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito territoriale del quale può acquisire scelte: (2)

Comprensorio...........................................................

Comune di ...............................................................

Periodo: dal ..............................................................

11. fruire/non fruire (1) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14 ottobre 1976 del Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale:

Periodo: dal ............................................................

12. svolgere/non svolgere (1) altra attività presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrivere nessuna)

...................................................................................................................................................................................................................................................

Periodo: dal ...............................................................

13. operare/non operare (1) a qualsiasi titolo a favore di qualsiasi soggetto pubblico (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai numeri 1, 2, 3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai numeri 4, 5, 6):

Soggetto pubblico ...................................................

Via ........................................................................

Comune di .............................................................

Tipo di attività ........................................................

Tipo di rapporto di lavoro ........................................

.............................................................................

Periodo: dal ............................................................

14. essere/non essere titolare (1) di trattamento di pensione a carico di: (2)

...................................................................................................................................................................................................................................................

Periodo: dal ................................................................

15. fruire/non fruire (1) del trattamento di adeguamento automatico della retribuzione o della pensione alle variazioni del costo della vita: (2)

.................................................................................

soggetto erogante il trattamento di adeguamento

..............................................................................

Periodo: dal ............................................................

Note ......................................................................

................................................................................................................................................................

Dichiaro che le notizie sopra riportate corrispondono al vero.

In fede

Data .......................................................................

Firma .....................................................................

(1) cancellare la parte che non interessa

(2) completare con le notizie richieste, qualora lo spazio non fosse sufficiente utilizzare quello in calce al foglio alla voce "Note"

1)
Pubblicato nel Supplemento n. 1 al B.U. 30 settembre 2008, n. 40.
ActionActionNorme costituzionali
ActionActionNormativa provinciale
ActionActionI Alpinismo
ActionActionII Lavoro
ActionActionIII Miniere
ActionActionIV Comuni e comunità comprensoriali
ActionActionV Formazione professionale
ActionActionVI Difesa del suolo - opere idrauliche
ActionActionVII Energia
ActionActionVIII Finanze
ActionActionIX Turismo e industria alberghiera
ActionActionX Assistenza e beneficenza
ActionActionXI Esercizi pubblici
ActionActionXII Usi civici
ActionActionXIII Ordinamento forestale
ActionActionXIV Igiene e sanità
ActionActionA Servizio sanitario
ActionActionB Medicina preventiva-assistenza sanitaria
ActionActionC Igiene
ActionActionD Piano sanitario provinciale
ActionActionE Salute mentale
ActionActionF Accordi di lavoro
ActionActiona) Accordo 11 dicembre 2007
ActionActionb) Accordo 14 aprile 2008
ActionActionc) Accordo 15 settembre 2008
ActionActionDICHIARAZIONE PRELIMINARE
ActionAction(art. 16)
ActionAction(art. 39)
ActionAction(art. 33)
ActionAction(art. 41)
ActionAction(art. 19)
ActionAction(artt. 5 e 16 )
ActionAction(art. 28, lett. g)
ActionAction(art. 33)
ActionAction(art. 27)
ActionAction(art. 46)
ActionActiond) Accordo 5 maggio 2009
ActionActione) Accordo 11 dicembre 2007
ActionActionf) Accordo 14 luglio 2015,
ActionActiong) Accordo 19 luglio 2017, n. 0
ActionActionh) Accordo 23 agosto 2017, n. 00
ActionActioni) Accordo 9 febbraio 2018, n. 0
ActionActionj) Accordo 13 dicembre 2019, n. 0
ActionActionG - Emergenza sanitaria – COVID-19
ActionActionXV Utilizzazione acque pubbliche
ActionActionXVI Commercio
ActionActionXVII Artigianato
ActionActionXVIII Libro fondiario e catasto
ActionActionXIX Caccia e pesca
ActionActionXX Protezione antincendi e civile
ActionActionXXI Scuole materne
ActionActionXXII Cultura
ActionActionXXIII Uffici provinciali e personale
ActionActionXXIV Tutela del paesaggio e dell' ambiente
ActionActionXXV Agricoltura
ActionActionXXVI Apprendistato
ActionActionXXVII Fiere e mercati
ActionActionXXVIII Lavori pubblici, servizi e forniture
ActionActionXXIX Spettacoli pubblici
ActionActionXXX Territorio e paesaggio
ActionActionXXXI Contabilità
ActionActionXXXII Sport e tempo libero
ActionActionXXXIII Viabilità
ActionActionXXXIV Trasporti
ActionActionXXXV Istruzione
ActionActionXXXVI Patrimonio
ActionActionXXXVII Attività economiche
ActionActionXXXVIII Edilizia abitativa agevolata
ActionActionXXXIX Leggi di contenuto vario (Omnibus)
ActionActionDelibere della Giunta provinciale
ActionActionSentenze della Corte costituzionale
ActionActionSentenze T.A.R.
ActionActionIndice cronologico