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c) Vertrag vom 15. September 2008 1)
Vertrag auf Landesebenen für die Regelung der Beziehungen mit den Kinderärzten freier Wahl
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INFORMATIONSERKLÄRUNG (eidesstattliche Ersatzerklärung)

Der unterfertigte Arzt, Dr. .............................................

geboren in ......................................................................

am ..................................................................................

wohnhaft in ....................................................................

Straße/Platz .........................................Nr. .....................

eingeschrieben bei der Ärztekammer ............................

der Provinz ...................................................................

erklärt formell

im Sinne und hinsichtlich der Wirkungen des Artikels 47, Absatz 1, des D.P.R. vom 28. 12. 2000, Nr. 445:

1. Inhaber eines Dienstverhältnisses auf Vollzeit, auf Teilzeit, auf bestimmte Zeit, auch als provisorisch Beauftragter oder als Ersatz bei öffentlichen oder privaten Subjekten zu sein - nicht zu sein (1) (2):

Subjekt ..........................Wochenstunden.................

Straße/Platz .......................Gemeinde .....................

Art des Arbeitsverhältnisses ....................................

............................................................................

Zeitraum: ab ..........................................................

2. Inhaber eines Auftrags als Arzt für Allgemeinmedizin mit einer Höchstgrenze von Nr. ...............an Arztwahlen zu sein – nicht zu sein (1).

Zeitraum: ab ...........................................................

3. Inhaber eines Auftrags auf unbestimmte oder auf bestimmte Zeit als interner vertragsgebundener Ambulatoriumsfacharzt in von der Kinderheilkunde verschiedenen Fachbereichen zu sein – nicht zu sein (1) (2):

Bezirk/Betrieb ...................................................Fach .......................... Wochenstunden...........................

Bezirk/Betrieb .................................................. Fach ........................... Wochenstunden...........................

4. In die Verzeichnisse der außenkonventionierten Fachärzte eingetragen – nicht eingetragen zu sein (1) (2):

Provinz ................................ Fach .........................

Zeitraum: ab ...........................................................

5. Ein eigenes Vertragsverhältnis im Sinne von Artikel 8/quinquies des Legislativdekrets Nr. 502/92in geltender Fassung eingegangen - nicht eingegangen zu sein (1):

Bezirk/Betrieb ......................Straße/Platz ..............

Art der Tätigkeit .....................................................

Zeitraum: ab ...........................................................

6. Inhaber eines Auftrags für den ärztlichen Bereitschaftsdienst, für die Betreuungskontinuität oder für die Notfallmedizin auf dem Territorium auf unbestimmte Zeit oder befristet in der Provinz .......................................................... oder in einer anderen Region zu sein – nicht zu sein (1) (2):

Region ....................................................................

Bezirk/Betrieb.....................Wochenstunden ....................................................

in aktiver Form - in Form der Erreichbarkeit (1)

7. Unter jedwedem Titel in konventionierten privaten Einrichtungen, Anstalten oder Institutionen tätig zu sein - nicht tätig zu sein (1): (2)

Organismus ....................Wochenstunden :..............

Straße/Platz ...........................................................

Gemeinde ..............................................................

Art der Tätigkeit .....................................:...............

.............................................................................

Art des Arbeitsverhältnisses .................... ................

.............................................................................

Zeitraum: ab ...........................................................

8. Unter jedwedem Titel in nicht konventionierten oder nicht akkreditierten und der Ermächtigung im Sinne des Artikels 43 des Gesetzes 833/78 unterworfenen privaten Einrichtungen, Anstalten und Institutionen tätig zu sein - nicht tätig zu sein (1) (2)

Organismus .........................Wochenstunden ........

Straße/Platz .........................Gemeinde .................

Art der Tätigkeit ...................................................

Art des Arbeitsverhältnisses ...................................

Zeitraum: ab .........................................................

9. Die Funktionen eines Fabrikarztes oder eines zuständigen Arztes im Sinne des Gesetzes 626/94 auszuüben - nicht auszuüben (1) (2):

Bezirk/Betrieb ................................ Wochenstunden ............

Straße/Platz ............................................................

Gemeinde ...............................................................

Zeitraum: ab ...........................................................

10. Für das N.I.S.F. oder den Bezirk, bei dem er eingeschrieben ist, im Gebiet, in welchem er Arztwahlen erhalten kann, kontrollärztliche Tätigkeiten durchzuführen - nicht durchzuführen (1) (2):

Bezirk ....................................................................

Gemeinde ...............................................................

Zeitraum: ab ...........................................................

11. Die ordentliche Behandlung oder die Behandlung wegen permanenter Invalidität von Seiten des zuständigen Fürsorgefonds gemäß Dekret des Ministeriums für Arbeit und Sozialfürsorge vom 14. Oktober 1976 zu beziehen - nicht zu beziehen (1):

Zeitraum: ab ...........................................................

12. Andere Tätigkeiten außer den oben angeführten bei öffentlichen oder privaten Subjekten abzuwickeln - nicht abzuwickeln (1): (es ist jedwede Tätigkeit anzugeben, die in den vorhergehenden Punkten nicht enthalten ist; im negativen Fall ist "keine" hinzuschreiben)

..................................................................................................................................................................

Zeitraum: ab ...........................................................

13. Unter jedwedem Titel zugunsten jedweden öffentlichen Subjekts (nicht zu berücksichtigen ist all das, was hinsichtlich der Dienstverhältnisse unter den Nummern 1, 2, 3 oder unter den Nummern 4, 5, 6 oder 7 über Vertragsverhältnisse zu erklären ist) tätig zu sein – nicht tätig zu sein (1):

Öffentliches Subjekt ...............................................

Straße/Platz ...........................................................

Gemeinde ..............................................................

Art der Tätigkeit .....................................................

Art des Arbeitsverhältnisses .....................................

.............................................................................

Zeitraum: ab ...........................................................

14. Nutznießer einer Pensionsbehandlung zu sein – nicht zu sein zu Lasten von (1) (2):

...................................................................................................................................................................................................................................................

Zeitraum: ab ...........................................................

15. Die automatische Angleichung der Behandlung der Entlohnung oder der Pension an die Änderungen der Lebenskosten zu erhalten – nicht zu erhalten (1) (2) .........................................

Subjekt, welches die Angleichung der Behandlung gewährt ...................................................................

Zeitraum: ab ...........................................................

Bemerkungen .........................................................

..................................................................................................................................................................

Ich erkläre, dass die oben angeführten Informationen der Wahrheit entsprechen.

Hochachtungsvoll

Datum ...................................................................

Unterschrift ............................................................

(1) Den nicht zutreffenden Teil durchstreichen

(2) Die verlangten Informationen angeben; falls die Zeilen nicht ausreichen, die Zeilen am Ende des Blatts unter dem Teil "Bemerkungen" verwenden

1)
Kundgemacht Beiblatt Nr. 1 zum A.Bl. vom 30.09.2008, Nr. 40.
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